شماره کارت بانکی:
6037-9914-6473-9378
به نام بابک ناهیدی آذر
نام و نام خانوادگی
*
سن
*
کشور
شهر
تلفن تماس
*
ایمیل
جنسیت
*
مرد
زن
نوع مشاوره
*
یکبار تماس مشاوره ای (20 هزار تومان)
مشاوره و درمان یک جلسه با ارسال دارو (30 هزار تومان)
مشاوره و درمان 4 ماهه (100 هزار تومان)
روش ارتباطی
تلفنی
اینترنتی (ایمیل)
اینترنتی (صوتی و تصویری)
موضوع بیماری
*
شرح حال بیماری
*
